Verlaufsdokumentation in der elektronischen Patientenakte
Einrichtung: SRH Gesundheitszentrum Dobel
Indikation: Orthopädie (chronische Rückenschmerzen, Wirbelsäulen-OP, Schulter-OP, konservative Schulterbehandlung, Knie-TEP, Hüft-TEP)
Zielgruppe: Mitarbeitende mit Bezug zur MBOR und den MBOR-Rehabilitandinnen und Rehabilitanden;
MBOR-Stufe B
Beteiligte Berufsgruppen: Medizin, Sozialberatung, Psychologie, Ernährungsberatung, Physiotherapie, Ergotherapie
Ziel
Interdisziplinäre Verlaufsdokumentation der MBOR für alle relevanten Fachbereiche.
Beschreibung
Um eine lückenlose Dokumentation der Reha zu ermöglichen und zeitgleich Zeit einzusparen wurde ein einheitliches Dokument in Microsoft Forms geschaffen. Dadurch wird Zeit eingespart, da die Patientendaten nicht mehrfach erhoben werden müssen.
In diesem ICF-basierten Dokument erfolgt die Erfassung aller relevanten Aspekte für die Reha und die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung. Spezifische und wichtige Informationen können so unmittelbar nach Erhebung allen beteiligten Mitarbeitenden zur Verfügung gestellt werden.
Felder
Die an geeigneten Stellen platzierten Drop-Down-Menüs zur Auswahl z. B. der Arbeitsschwere, Gelenkbeweglichkeit etc. sowie die Kästchen zum Ankreuzen von vorausgewählten Items wie Schmerz, Untersuchungsseite etc. ermöglichen eine schnelle und zeitschonende Erfassung der Daten. Gleichzeitig wird dadurch gewährleistet, dass alle wichtigen Daten auch erhoben werden und keine wichtige Info außen vor gelassen wird. Für die individuellen Reha-Aspekte wurden Freitextfelder angelegt, welche eine stichpunktartige sowie eine Volltext-Dokumentation ermöglichen.
Struktur
Die Aufteilung des Dokuments wurde so gewählt, dass alle relevanten Informationen (Anamnese, Befunde, soziale und persönliche Kontextfaktoren, Einschränkungen nach ICF) sowie der berufliche Kontext inkl. beruflicher Problemlage innerhalb des ersten Drop-Down-Menüs “Ärztliche Aufnahme” abgerufen werden können. Anschließend folgen die einzelnen Berufsfelder, welche bei Bedarf eingesehen werden können. Berufsbezeichnungen hinter den einzelnen Feldern geben Auskunft darüber, von welcher Berufsgruppe der jeweilige Punkt ausgefüllt werden darf.
Workflow
Die technische Verknüpfung des Dokuments ermöglicht darüber hinaus den direkten Übertrag speziell ausgewählter Felder in den Reha-Entlassbericht mit nur einem Klick.
Im Rahmen der wöchentlichen MBOR-Reha-Team-Besprechung kann somit das zentrale Dokument geöffnet, eingesehen und direkt bearbeitet werden. Dadurch gehen keine Informationen verloren und alles ist gleichermaßen ersichtlich für die relevanten Berufsgruppen.
Das sagt die Klinik:
Hilfreich bei der Implementierung:
● CGM-Software für EPA und Forms
● interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Erstellung des Dokuments
● Durchführung der Umsetzung durch Koordination des Krankenhausinformationssystems (CGM)
● regelmäßige Rücksprachen im Reha-Team bis zur finalen Umsetzung (Test- und Implementierungsphase im Bereich der Therapie mit anschließender Ausweitung auf die anderen Berufsgruppen)
Barrieren und Lösungsansätze:
● unterschiedliches technisches Know-How in Bezug auf Forms – hier sollten Schulungen der Mitarbeitenden ansetzen
● hoher zeitlicher Aufwand zur Umsetzung – hilfreich ist ein strukturiertes Vorgehen mit regelmäßigem engem Austausch der einzelnen Fachabteilungen und der KIS-Koordination