Der Übergang von der Rehabilitation zurück in den Alltag ist ein zentraler Bestandteil des Rehabilitationsprozesses. Ob Rehabilitationserfolge langfristig erhalten bleiben, hängt wesentlich davon ab, wie gut Empfehlungen, Verhaltensänderungen und Unterstützungsangebote nach der Entlassung umgesetzt werden können. Übergangsmanagement umfasst daher nicht nur die berufliche Wiedereingliederung, sondern auch die medizinische Weiterbehandlung, die Nachsorge sowie die Förderung der sozialen Teilhabe.

Ergebnisse des Projekts „Übergangsmanagement in der medizinischen Rehabilitation der DRV – Entwicklung, Erprobung und formative Evaluation eines strukturierten Konzeptes“ (Universitätsklinikum Würzburg) zeigen, dass Übergangsmanagement bereits in den meisten Rehabilitationseinrichtungen umgesetzt wird. Häufig erfolgt dies jedoch nicht als eigenständiger Prozess, sondern als Teil bestehender rehabilitativer Abläufe und durch das Zusammenwirken verschiedener Berufsgruppen.

Auf dieser Grundlage wurden eine Handreichung sowie eine Toolbox mit praxisnahen Instrumenten entwickelt, die Reha-Kliniken bei der Einführung oder Weiterentwicklung ihres Übergangsmanagements unterstützen können. Die Materialien adressieren unterschiedliche Phasen des Rehabilitationsprozesses und berücksichtigen medizinische, berufliche und soziale Aspekte des Übergangs. Die Instrumente können einzeln oder in Kombination eingesetzt und an die jeweiligen organisatorischen Rahmenbedingungen, Ressourcen und Bedarfe der Einrichtungen angepasst werden. Sie stehen in Kürze hier zum Download bereit.

Ein wichtiger Bestandteil des Übergangsmanagements ist die Vorbereitung der beruflichen Wiedereingliederung. Hierfür wurden im Rahmen der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) spezifische Konzepte entwickelt.

Die DRV gibt in ihrem MBOR-Anforderungsprofil folgende Hinweise zum Übergangsmanagement (DRV Bund, 2023, S. 28-29):

„Aufgabe einer MBOR ist es […], die konkrete berufliche Perspektive inklusive der damit einhergehenden weiteren Schritte nach der Rehabilitation möglichst frühzeitig zu erarbeiten. Hierzu sollen die mittels standardisierter Diagnostikinstrumente festgehaltenen Ergebnisse sowie die Beobachtungen in den verschiedenen Kernmodulen bzw. in den Leistungen der MBOR-Stufe C systematisch und kontinuierlich im Team zusammengeführt, bewertet und aktiv mit der Rehabilitandin bzw. dem Rehabilitanden besprochen werden.

Das Ergebnis sollte ein individueller und mit der Rehabilitandin bzw. dem Rehabilitanden abgestimmter schriftlicher Plan zur beruflichen Rückkehr (RTW-Plan) sein, in dem festgehalten wird, welches das jeweilige konkrete Integrationsziel ist und – auch hier möglichst konkret – welche weiteren Schritte hierfür im Anschluss an die MBOR notwendig bzw. welche weiteren Akteure wann einzubinden sind.

Sollten aus Sicht der Rehabilitationseinrichtung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) erforderlich werden, ist als Teil des RTW-Planes der Kontakt zum zuständigen Rentenversicherungsträger anzubahnen. Die Entscheidung über die konkreten LTA verbleibt beim Rentenversicherungsträger und ist nicht Inhalt des RTW-Plans.

Bei Versicherten mit bestehendem Arbeitsplatz und länger andauernder Arbeitsunfähigkeit im Vorfeld der MBOR hat sich das Instrument der Stufenweisen Wiedereingliederung (STW) als besonders effektives Instrument erwiesen. Sollte der Bedarf hierfür festgestellt werden, so sind Beginn der STW sowie das individuelle Stufenmodell mit der Rehabilitandin/dem Rehabilitanden festzulegen und die STW entsprechend einzuleiten.

Ist absehbar, dass die Rehabilitandin bzw. der Rehabilitand im Anschluss an die MBOR nicht ohne professionelle Begleitung bzw. nachfolgende Leistungen in das Arbeitsleben zurückkehren kann, sollten die angezeigten Aktivitäten konkret im Plan benannt und darüber hinaus vereinbart werden, wie und zu welchem Zeitpunkt notwendige Stellen (z. B. Anbieter beruflicher Rehabilitation, Integrationsfachdienste o. ä.) einzubinden sind.

In diesem Kontext sind die Vorgaben der jeweiligen Leistungsträger zur Einleitung weiterführender Schritte zu beachten. Um Rehabilitandinnen und Rehabilitanden möglichst zeitnah wieder in das Erwerbsleben zu integrieren, haben die Rentenversicherungsträger spezifische Strategien zu ihrer Unterstützung entwickelt.

Diese reichen von der Vorstellung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL bzw. zu erwartenden Schwierigkeiten bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz beim Reha-Fachberatungsdienst des Rentenversicherungsträgers, über die konkrete Beantragung von LTA (z. B. über die Durchführung spezieller MBOR-Leistungen der Stufe C) bis zu besonderen Vorgaben zur Einleitung eines nachfolgenden Fallmanagements. Der Rentenversicherungsträger kann über ein solches Fallmanagement die Versicherten zeitnah beim Erhalt des bisherigen oder auch der Erlangung eines neuen Arbeitsplatzes unterstützen. Zudem wird er in die Lage versetzt, auch hier bei Bedarf kurzfristig erforderliche LTA einzuleiten.“